Basisgegevens

Verzekeraar Schadenummer Mij
Soort verzekering Adviseur
Polisnummer Schadenummer ATP

Aanvrager

Naam * Bankrekening
Adres * Emailadres *
Postcode * Telefoonnummer
Woonplaats *    
BTW aftrek
Bent u elders ook voor deze schade verzekerd? Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd?
Verzekeraar Verzekeraar
Polisnummer Polisnummer

Schadedatum en omstandigheden

Datum en tijdstip - - om :
Adres van de schade
Schadeoorzaak

Beschadigd of vermist

Merk / type e.d Nummer Bouwjaar Aankoopdatum Aankoopbedrag Schadebedrag
- -
- -
- -
Schade herstelbaar? Voor welk bedrag
 
Wie voert de reparatie uit?
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Gewenste datum voor expertise - -
Is de reparatie reeds uitgevoerd? Voor welk bedrag

Gegevens tegenpartij

Naam Bankrekening
Adres Emailadres
Postcode Telefoonnummer
Woonplaats
Is de benadeelde daar zelf voor verzekerd?
Bij verzekeraar
Polisnummer
Is daar aangifte gedaan?

Veroorzaker

Naam Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum - -
In welke relatie staat deze tot u
Waarmee werd de schade veroorzaakt?
Zijn er medeschuldigen?
Naam Adres
Postcode / Woonplaats
Geboortedatum - -

Aangifte en slotvragen

Waar is aangifte gedaan? Welk bureau?
Waar?
Op welke datum - -
Zijn er getuigen?
Naam Adres
Postcode / Woonplaats
Geboortedatum - -

Ondertekening

Ondergetekende verklaart: vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben verstrekt en beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; dit formulier en de eventueel nog te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; en van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

Plaats Datum



Handtekening